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Aspects cliniques du TDAH Dr Michel LECENDREUX

, par Dr Michel LECENDREUX

Aspects cliniques du TDAH

Dr Michel LECENDREUX

Pédopsychiatre à l’hôpital Robert-Debré

Le TDAH présente une grande complexité sémiologique : les symptômes sont divers et diversifiés. Il pose également des problèmes sémantiques. La prononciation comme un sigle, « T.D.A.H. », a mis du temps à s’imposer contre la prononciation comme un acronyme, « THADA ». Cette dernière doit disparaître, car le TDAH n’est pas un trouble avec hyperactivité et déficit de l’attention, mais un trouble qui se caractérise d’abord par le déficit attentionnel, c’est-à-dire un impact neurocognitif. Même si l’enfant est très remuant, il est avant tout inattentif, fixer son attention, terminer une tâche ou s’y investir.

Un trouble n’est pas une maladie, mais un désordre qui intervient au cours du développement et se poursuivra une bonne partie de la vie de la personne, voire sa vie entière. Se pose alors le problème du repérage : à partir de quand le trouble commence-t-il ? Quand repérer, et que repérer d’abord ? S’agit-il d’un enfant très remuant, au-delà de ce qui est attendu pour sa classe d’âge ou son âge développemental ? S’agit-il d’un enfant qui rencontre plus de difficultés que les autres à effectuer une tâche soutenue ?
Plusieurs classifications existent. D’abord, le trouble doit persister au moins six mois avant que l’on puisse l’envisager. Un enfant qui bouge beaucoup n’est pas forcément un enfant TDAH, mais la présence prolongée, installée de ces symptômes à la maison, au sport, pendant les activités extrascolaires nécessitera l’attention plus forte du clinicien.

L’attention comme pilier central du trouble a été décrit en 1970 et repris par les différentes classifications, en particulier DSM-III. Elle s’apprécie de différentes manières : attention soutenue (tâche répétitive), attention sélection (résister à la distraction), attention divisée (visuelle et auditive), contrôle attentionnel (passer d’une tâche à l’autre de manière harmonieuse). La notion entretient également des rapports avec l’éveil et la vigilance.

L’hyperactivité est un symptôme visible : l’enfant est repéré pour son côté perturbateur et impulsif. La triade symptomatique reste l’inattention, l’impulsivité et l’hyperactivité motrice.

Le trouble concerne à peu près un enfant par classe : il est fréquent et constitue un véritable problème de santé publique. Les différentes études épidémiologiques font ressortir une prévalence de 2 à 4 % dans la population pédiatrique, en fonction des critères utilisés. Eric KONOFAL, Stephen FARAONE et moi avons mené en 2010 une enquête téléphonique pour obtenir un chiffre de prévalence sur la base d’un échantillon représentatif de 1000 personnes. Il en est ressorti une prévalence de 3,5 % à 3,6 % d’enfants âgés de 6 à 12 ans qui présenteraient des critères du trouble. L’enquête montre également que les troubles fréquemment associés au TDAH sont les troubles des conduites, en l’occurrence des problèmes avec l’ordre et la loi : des études réalisées en prison montrent que la prévalence est plus élevée. Les sujets TDAH sont également plus exposés que les autres aux troubles oppositionnels et de provocation. Les enfants TDAH rencontrent davantage de difficultés d’apprentissage que les autres et présentent donc une fréquence de redoublement plus élevée, même si les symptômes sont insuffisants pour caractériser le trouble.

Les symptômes de l’hyperactivité sont bien connus : l’enfant ne peut pas s’arrêter ni s’asseoir tranquillement ; les jambes et les mains remuent sans arrêt. L’activité ne s’arrête pas non plus pendant le sommeil. L’inattention est également bien connue : l’enfant passe d’une activité à une autre, se laisse distraire, perd ses objets et éprouve du mal à s’organiser. L’impulsivité peut être motrice, mais aussi cognitive : l’enfant ne sait pas attendre son tour, interrompt et impose sa présence. Il est donc vite mis à l’écart en milieu scolaire et dans les activités de groupe. L’intensité des symptômes est variable ; ils doivent être installés et retentir dans plusieurs niveaux d’environnement.

Un enfant TDAH repéré tôt voit son trouble évoluer de l’âge préscolaire à l’âge adulte. Les symptômes ne s’amendent pas nécessairement. Les troubles co-morbides peuvent se traduire à l’âge adulte par des problèmes importants, notamment un risque précoce de consommation de substances, d’où l’importance de prendre en charge tôt et d’accompagner tôt ces enfants. Au-delà des troubles externalisés, le TDAH est associé à des troubles de l’humeur : anxiété, troubles du sommeil et troubles de la vigilance.

Aider ces sujets implique donc d’intervenir sur plusieurs dimensions, sur le retentissement personnel à l’école ou à la maison, et sur leur socialisation. Beaucoup d’acteurs devront se mobiliser autour de la prise en charge du trouble. Le problème pour les cliniciens est alors de déterminer ce qu’il faut traiter : veut-on diminuer le noyau symptomatique ? Veut-on plutôt améliorer les problèmes connexes – problèmes physiques, de sommeil, dyspraxie, difficultés intellectuelles – améliorer la sécurité, les difficultés relationnelles, leur compétence sociale, leur estime de soi et finalement leur qualité de vie ?

Un volet psychothérapeutique très riche est à disposition ; nous verrons dans la suite de la journée le type de thérapie à adopter, le but à viser – social ou comportemental – et le public-cible à traiter – enfant, parents. Des techniques nouvelles comme le neuro-feedback font leur apparition. Le régime alimentaire est également très important à considérer. On peut également travailler sur la mémoire. Enfin, le traitement ne se réduit pas à la Ritaline®, y compris sur le plan pharmacologique. Si la France est limitée au méthylphénidate, l’Europe possède une plus grande richesse pharmacologique ; d’autres produits sont en développement et en cours d’essai clinique en France.

Le médecin doit donc décider lors de la visite du patient comment le traiter, quel traitement lui prescrire, comment initier ce traitement, à quelle dose, quand le revoir et le suivre, étape fondamentale pour mesurer la réponse thérapeutique et adapter le traitement si besoin. Le médecin peut s’aider d’échelles comme l’ADHD rating scale pour les items attentionnels : un score de 27 marque une amélioration pour l’enfant ; un score inférieur à 18 est proche des normes.

Une étude sur 579 enfants avec groupe de contrôle montre que l’administration randomisée soit d’un traitement comportemental, soit d’un traitement médicamenteux aboutit à une baisse de l’intensité des symptômes dans les 14 premiers mois, en particulier quand les enfants reçoivent un traitement médicamenteux ou un traitement combiné avec une thérapie comportementale. On constate au-delà une dégradation et une réduction de l’efficacité initialement constatée, soit pour des problèmes de compliance au traitement, soit parce que ce dernier est insuffisant. La même étude montre une supériorité du traitement médicamenteux par rapport aux traitements psychosociaux sur l’hyperkinésie. Ce constat est inversé pour le comportement de l’enfant à la maison et son adaptation au milieu familial. La multimodalité est donc nécessaire dans l’approche thérapeutique intégrative, et différentes options peuvent être proposées à l’enfant.

Beaucoup de spécialistes peuvent être amenés à prendre en charge les enfants présentant un TDAH : une équipe doit entourer l’enfant pour lui proposer la meilleure évolution possible. Enfin, la HAS a reconnu que le trouble existe à part entière, dès l’enfance, et qu’il doit faire l’objet d’un traitement spécifique.

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