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Traitements pharmacologiques versus non-pharmacologiques, état des connaissances

, par Samuele CORTESE

Samuele Cortese

Neuropsychiatre. Samuele Cortese est Professeur Associé à l’université de Southampton et PH au Solent NHS trust ; rédacteur adjoint du JAACAP.

Bonjour. Je suis désolé de ne pouvoir être physiquement avec vous aujourd’hui. Merci à l’ensemble des organisateurs pour leur invitation et pour l’organisation de cette journée. Je trouve important que les familles, les patients et les professionnels impliqués dans les soins et la prise en charge du TDAH soient informés de l’actualité de la recherche, tant en France qu’à l’international. Il s’agit donc d’une journée très importante. Je tenais à y participer, car je sais combien il est difficile pour certaines familles d’accéder à un niveau de soins approprié et efficace.

Mon intervention repose sur des éléments de preuves dans le traitement du TDAH, l’objectif étant de mesurer l’efficacité des traitements actuels. Pour ce faire, il convient de s’intéresser tant au nombre qu’à la qualité des études. Or, la qualité des études diffère grandement entre elles. Il existe un type d’études considérées comme solides, en l’occurrence les études randomisées contrôlées : pour savoir si un certain traitement fonctionne ou non, celui-ci est administré à un groupe de patients, tandis qu’un autre groupe reçoit un traitement de comparaison. Il arrive parfois, cependant, qu’une deuxième étude randomisée contrôlée apporte des résultats différents. Une méthode statistique permet de réunir les résultats de l’ensemble des études afin de les globaliser : les résultats qui seront présentés aujourd’hui reposent sur cette méthode statistique, qui permet de résumer de nombreuses études.

Par ailleurs, il convient de considérer d’autres facteurs dans le processus de décision clinique d’un traitement, en particulier l’état clinique du patient et ses préférences. Enfin, il est nécessaire de tenir compte de la taille de l’effet, qui permet de mesurer l’efficacité du traitement : il ne s’agit pas seulement de savoir si un traitement fonctionne ou non, mais dans quelle mesure il fonctionne. Avec un effet small (0,2), le traitement est efficace, mais génère de petits changements. Avec un effet médium (0,5), le patient a observé des différences sans pour autant obtenir ce qu’il attendait. Avec un effet large (0,8), le traitement est très efficace et change la vie du patient.

Je débuterai par les traitements pharmacologiques. Vous savez que le méthylphénidate est la molécule la plus utilisée dans plusieurs pays en Europe. La taille de l’effet du méthylphénidate est évaluée à 0,77, ce qui est très élevé. Cependant, la qualité des études n’est pas bonne, ce qui a généré des publications d’autres chercheurs. Pour autant, la plupart des chercheurs estiment que la qualité de ces études est bonne. Le méthylphénidate, par rapport à d’autres médicaments, se situe parmi les meilleurs en termes d’effet. Les méta-analyses en réseau permettent d’établir un classement entre les différents médicaments utilisés : amphétamines, qui sont les plus efficaces, puis le méthylphénidate, la guanfacine et d’autres médicaments. Le méthylphénidate fonctionne donc très bien.

Les traitements pharmacologiques sont considérés comme plus efficaces que les traitements non pharmacologiques, mais l’association des deux types de traitements peut s’avérer intéressante.

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EUNETHIDYS : EUROPEAN ADHD GUIDELINE GROUPE EAGG
EUROPEAN ADHD GUIDELINE GROUPE EAGG

FIGURE 1 : EUNETHIDYS : EUROPEAN ADHD GUIDELINE GROUPE EAGG
En ce qui concerne les traitements non pharmacologiques, l’objectif est aujourd’hui de définir s’ils sont efficaces contre les symptômes principaux du TDAH. Il existe différents types de traitements dans cette catégorie : parent training, cognitive training, neurofeedback, traitements diététiques… À ce stade, rien ne permet de déterminer que ces traitements non pharmacologiques sont efficaces contre les symptômes principaux du TDAH (déficit d’attention, hyperactivité, impulsivité). Il convient de rappeler que les enfants TDAH n’ont pas seulement les symptômes principaux, mais également des problématiques associées qui ne relèvent pas des critères et des définitions du TDAH, tout en étant très importantes dans leur vie. D’autres connaissent des problèmes psychologiques. Il convient donc de se demander si ces traitements non pharmacologiques peuvent être utiles pour autre chose que les symptômes principaux. Il apparaît que ces traitements sont très efficaces pour les troubles d’opposition. Il en est ainsi de la remédiation cognitive, qui passe souvent par l’utilisation d’un ordinateur par l’enfant. Ces outils, sans avoir d’influence sur les symptômes principaux du TDAH, agissent sur les déficits neuropsychologiques, notamment ceux liés à la mémoire, qui est tellement importante pour la vie de l’enfant, notamment sa vie scolaire. En ce qui concerne le neurofeedback, l’absence de preuves à ce stade de la recherche ne signifie pas pour autant que ce traitement ne fonctionne pas : il est simplement impossible de juger de son efficacité, notamment dans la mesure où les études réalisées jusqu’à présent ne sont pas d’une bonne qualité. Des études sont aujourd’hui en cours sur ce sujet en plusieurs endroits du monde, ce qui devrait permettre de modifier le regard sur le neurofeedback à l’avenir.

Les médicaments fonctionnent pour le TDAH, et certains traitements non pharmacologiques fonctionnent pour des troubles associés : il est donc nécessaire que tous les patients puissent avoir accès à tous ces types de traitements combinés afin d’améliorer leur qualité de vie : la recherche se doit en effet d’évoluer sur la qualité de vie des patients.
Je vous remercie pour votre attention. Je suis prêt à répondre à vos questions.

De la salle

Quels sont les effets secondaires des traitements pharmacologiques ?

Samuele CORTESE

La question est en effet très importante : le médicament doit être analysé tant sous l’angle de son efficacité que sous l’angle de la tolérance des patients à son utilisation. Il convient de ne pas sous-estimer les effets secondaires, sous peine d’exposer les patients à un risque fort. Cependant, en étant focalisé sur ce sujet, le risque est de ne pas optimiser un médicament qui pourrait être efficace, par peur des effets secondaires. La plupart des effets secondaires des médicaments peuvent être gérés avec une expertise clinique. Une partie des sujets est très sensible aux effets cardiovasculaires, notamment avec une augmentation de la pression artérielle, qui s’avère significative pour 10 à 15 % des patients. Cependant, des millions de patients ne ressentent aucun effet de ce type lors d’un traitement TDAH. Les effets secondaires cardiovasculaires se rencontrent le plus souvent durant les douze premières semaines. Les autres effets secondaires peuvent concerner la croissance, avec un impact de quelques centimètres en moyenne. Il convient de mettre en balance l’efficacité du traitement et les risques qu’il induit. Dans certains cas, le traitement est arrêté en raison de soucis de tolérance. Cependant, dans la plupart des cas, le risque n’est pas si important.

De la salle

Pourquoi n’existe-t-il pas de traitement pour les adultes en France ?

Samuele CORTESE

Les amphétamines présentent la même taille d’effet chez les enfants et chez l’adulte. Le méthylphénidate, en revanche, s’avère moins efficace et moins bien toléré chez l’adulte que chez l’enfant. Pour autant, il présente une taille d’effet modérée : ce médicament est donc intéressant. La taille d’effet des antidépresseurs pour les adultes se situe entre 0,5 et 0,6. La taille d’effet du méthylphénidate pour les adultes est légèrement inférieure.

Michel LECENDREUX

Quelles sont les conséquences de l’utilisation du méthylphénidate à un stade précoce ? Et que penser des « vacances thérapeutiques » interruption du traitement pendant quelques jours ou quelques semaines ? Ont-elles un sens sur la construction des réseaux synaptiques et neuronaux ?

Pierre GRESSENS

Il existe très peu de données à ce sujet. Nous savons que le méthylphénidate modifie la transmission de la dopamine. En revanche, il n’existe à ce stade aucune étude quant à l’impact du méthylphénidate sur le neurodéveloppement, tant chez l’homme que chez l’animal, qu’il s’agisse d’une administration chronique ou discontinue.

Samuele CORTESE

Pour répondre à la question sur le long terme, il serait nécessaire de réaliser des études randomisées contrôlées sur vingt ans. Cependant, il serait contraire à l’éthique d’exposer des personnes pendant vingt ans à un placebo.

Michel LECENDREUX

Au Pr Cortese : Tu as travaillé dans de nombreux pays. Tu as montré des données sur différentes approches thérapeutiques. Quel est l’intérêt de disposer d’un panel thérapeutique étendu ?

Samuele CORTESE

Il est intéressant de disposer d’un panel de produits étendu, car même si le méthylphénidate présente de bons résultats, certains patients n’y répondent pas aussi bien que les autres. Nous n’avons pas aujourd’hui la possibilité de prédire l’efficacité d’un traitement sur la base des caractéristiques des patients, ce qui suppose de procéder à des essais. Disposer de plusieurs options permet d’optimiser le traitement.

P.-S.

REFERENCES

  1. Sonuga-Barke, E. J., et al. (2013). « Nonpharmacological interventions for ADHD : systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. » The American Journal Of Psychiatry 170(3) : 275-289.
  2. Leucht, S., et al. (2012). « Putting the efficacy of psychiatric and general medicine medication into perspective : review of meta-analyses. » The British journal of psychiatry : the journal of mental science 200(2) : 97-106.
  3. Joseph, A., et al. « Comparative efficacy and safety of attention-deficit/hyperactivity disorder pharmacotherapies, including guanfacine extended release : a mixed treatment comparison. » (1435-165X (Electronic)).
  4. Catala-Lopez, F., et al. (2017). « The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents : A systematic review with network meta-analyses of randomised trials. » PloS one 12(7) : e0180355.
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