Le méthylphénidate, traitement de première intention
Le méthylphénidate est un psychostimulant. Il bloque la recapture de la dopamine et de la noradrénaline au niveau des synapses. Cette action augmente la disponibilité de ces deux messagers chimiques dans les circuits cérébraux impliqués dans l’attention, la motivation et le contrôle de l’impulsivité. [1]
Les formes disponibles pour l’adulte
- RITALINE LP (gélule, 10 à 40 mg) : moitié à libération immédiate, moitié à libération prolongée, durée d’action d’environ 8 heures.
- MEDIKINET LP (gélule, 5 à 40 mg) : profil proche de la Ritaline LP, durée d’action d’environ 8 heures.
- CONCERTA LP (comprimé, 18 à 54 mg) : libération progressive et continue sur la journée, durée d’action la plus longue, environ 10 heures.
Chez l’adulte, seules ces trois formes disposent d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) : la Ritaline LP, le Concerta LP et le Medikinet LP. La Ritaline à libération immédiate et le Quasym LP restent réservés à l’enfant et à l’adolescent, car leur sécurité et leur efficacité n’ont pas été établies chez l’adulte. [2]
L’efficacité du méthylphénidate sur les symptômes est bien démontrée à court terme. Les données n’ont pas démontré d’effet sur la qualité de vie, et on manque de données sur les effet à long terme. [3]
La lisdexamfétamine (Xurta®)Xurta®, un promédicament à action longue
La lisdexamfétamine n’est pas active telle quelle. C’est ce qu’on appelle une prodrogue : une molécule inactive au départ, qui devient active une fois transformée dans l’organisme. Après la prise du médicament, les globules rouges transforment progressivement la lisdexamfétamine en dexamfétamine, la molécule réellement active. Cette transformation progressive explique sa durée d’action longue, environ 13 heures, et limite le pic de concentration dans le sang. [4] Cette libération progressive réduit le potentiel d’abus, par rapport à une amphétamine directement active. [5]
La dexamfétamine agit en augmentant la libération de deux messagers chimiques du cerveau, la dopamine et la noradrénaline, dans les zones qui régulent l’attention, l’impulsivité et l’hyperactivité. Son mode d’action diffère de celui du méthylphénidate. Le méthylphénidate, lui, bloque surtout la recapture de la dopamine et de la noradrénaline, sans en augmenter la libération.
Xurta® est commercialisée en France depuis septembre 2025. Chez l’adulte, elle peut être prescrite en première intention, sans qu’un échec préalable du méthylphénidate soit nécessaire, à la différence de l’enfant. Elle n’est à ce jour pas remboursée : le coût du traitement reste à la charge du patient. [6]
**Les non-stimulants : atomoxétine, clonidine, viloxazine
Chez l’adulte, ces trois molécules interviennent en seconde intention, après échec du méthylphénidate et de la lisdexamfétamine. Elles bénéficient en France d’une Autorisation d’Accès Compassionnel (AAC) spécifique au TDAH. [7]
Atomoxétine
L’atomoxétine inhibe sélectivement la recapture de la noradrénaline. Elle n’agit pas directement sur la dopamine dans la plupart des régions cérébrales, à la différence du méthylphénidate. [8]
Elle est métabolisée par une enzyme (le CYP2D6) dont l’activité varie fortement d’une personne à l’autre. Cette variabilité génétique explique en partie les différences de réponse et de dose nécessaire selon les patients. [9]
Dans la méta-analyse en réseau la plus complète disponible à ce jour, l’atomoxétine a démontré une efficacité supérieure au placebo sur les symptômes du TDAH chez l’adulte. Elle est en revanche moins bien tolérée, avec davantage d’arrêts de traitement que sous placebo. [10]
Clonidine
La clonidine à libération prolongée est un agoniste des récepteurs alpha-2 adrénergiques. Elle est accordée en France, chez l’enfant comme chez l’adulte, en cas d’échec des traitements conventionnels, y compris de la clonidine à libération immédiate. [11]
Viloxazine (Qelbree®)
La viloxazine appartient à une famille chimique différente de l’atomoxétine. Elle inhibe modérément la recapture de la noradrénaline, et agit aussi sur certains récepteurs de la sérotonine. [12]
Chez l’adulte, les essais cliniques montrent une amélioration significative des symptômes et des fonctions exécutives, dès deux à trois semaines de traitement, maintenue sur vingt-quatre mois de suivi. Les effets indésirables les plus fréquents sont l’insomnie et les maux de tête. [13]
L’accès à ces trois molécules
L’atomoxétine, la clonidine et la viloxazine ne peuvent être prescrites, dans le cadre de leur AAC, que par un médecin hospitalier : psychiatre pour les trois molécules, ou neurologue et pédiatre pour l’atomoxétine. La délivrance passe uniquement par une pharmacie à usage intérieur. Aucune de ces trois molécules n’est disponible en pharmacie de ville, ni remboursée dans ce cadre. [14] [15] [16]
Les options hors AMM : guanfacine, bupropion, modafinil
D’autres molécules non stimulantes sont étudiées dans le TDAH de l’adulte, mais ne disposent d’aucune autorisation, même compassionnelle, en France, ni d’indication dans le TDAH. [17]
La guanfacine n’est pas commercialisée en France. Des données de pharmacovigilance recueillies au Japon chez des adultes montrent une tolérance globalement correcte. Les effets indésirables fréquents sont la somnolence, les vertiges et la baisse de tension. Des cas rares de bradycardie ou de malaise ont aussi été rapportés. [18]
Dans la méta-analyse en réseau déjà citée, la guanfacine présente elle aussi une moins bonne acceptabilité que le placebo, avec davantage d’arrêts de traitement. [19]
Le bupropion et le modafinil sont utilisés hors de leur autorisation officielle : ils sont indiqués respectivement dans le sevrage tabagique et la narcolepsie. Leur prescription reste à l’appréciation du médecin spécialiste, au cas par cas, et ils ne sont pas remboursés dans cette indication. [20]
Les règles de prescription en France
Qui peut prescrire, et pour combien de temps ?
La prescription initiale d’un traitement stimulant, et son renouvellement annuel, sont réservés à certains spécialistes : pédopsychiatre, neurologue, neuropédiatre, psychiatre ou pédiatre. [21] [22]
Entre ces renouvellements annuels, tout médecin peut ensuite renouveler la prescription chaque mois. Il peut adapter la posologie si nécessaire, mais pas changer de médicament. [23], [24]
L’ordonnance est dite sécurisée. Sa durée maximale est de 28 jours. Elle doit être présentée au pharmacien dans les trois jours suivant sa rédaction : passé ce délai, elle n’est exécutée que pour la durée de traitement restant à courir. Une même ordonnance ne peut pas faire l’objet d’un renouvellement de délivrance : une nouvelle ordonnance est nécessaire à chaque fois. [25]
Le bilan avant de démarrer un traitement
Avant l’instauration d’un traitement stimulant, la HAS recommande un bilan préalable. Il comprend les antécédents personnels et familiaux, en particulier cardiovasculaires, ainsi que la mesure du poids, de la taille et de la tension artérielle. Un avis cardiologique est demandé en cas de facteur de risque identifié. [26]
Ce bilan et le suivi qui l’accompagne ne sont pas de simples formalités. Ils permettent de repérer les rares situations dans lesquelles un traitement stimulant serait déconseillé, et d’ajuster la surveillance tout au long du traitement. [27]
En pratique, que retenir ?
- Le méthylphénidate reste le traitement de référence chez l’adulte, avec trois formes autorisées : Ritaline LP, Concerta LP et Medikinet LP.
- La lisdexamfétamine (Xurta®) peut être proposée d’emblée chez l’adulte, sans échec préalable du méthylphénidate, mais elle n’est pas remboursée.
- Les non-stimulants (atomoxétine, clonidine, viloxazine) sont des options de seconde intention, à accès hospitalier spécifique, non disponibles en pharmacie de ville.
- Seul un spécialiste peut initier ou renouveler annuellement un traitement stimulant ; les renouvellements mensuels sont ensuite possibles par tout médecin.
- Le remboursement varie fortement d’une molécule à l’autre : mieux vaut se renseigner avant de démarrer un traitement.
- Un médicament ne remplace jamais la psychoéducation, les thérapies cognitivo-comportementales ou les mesures d’hygiène de vie : il vient les compléter.
Le choix d’un traitement médicamenteux, son ajustement et son arrêt relèvent toujours d’une décision médicale individuelle. Elle tient compte de l’efficacité, de la tolérance, des éventuelles comorbidités et des préférences de la personne concernée.
Les informations fournies dans cet article sont destinées à améliorer et non à remplacer la relation directe entre le patient et le professionnel de santé. Seul un médecin peut prescrire, adapter ou arrêter un traitement.
