La publication de Benjamin Kay remet en question l’hypothèse selon laquelle les médicaments stimulants comme le méthylphénidate améliorent directement l’attention en traitant le TDAH. (Kay BP et al [1])
Approche méthodologique
Les auteurs ont combiné deux approches :
- Une analyse à grande échelle des données d’imagerie fonctionnelle au repos (rs-IRMf) provenant de l’étude Adolescent Brain Cognitive Development — plus de 11 000 enfants (8–11 ans) sont dans cette cohorte et 5795 sont analysés ici, parmi lesquels seulement 337 enfants seraient TDAH et prennent différents psychostimulants. [2]
- Un essai contrôlé très précis chez cinq adultes sains recevant du méthylphénidate (40 mg) avec des scans IRMf détaillés.
Limites
- Seuls 337 enfants de l’étude ABCD seraient TDAH et prendraient des psychostimulants dans l’étude. Par ailleurs, il y a différents psychostimulants et différents dosages.
- L’étude sur les adultes est un faible échantillon 5 adultes et ils ne sont pas TDAH.
Principaux résultats
1) Les psychostimulants n’auraient pas d’effet direct sur les réseaux de l’attention
Contrairement à l’idée reçue, les stimulants n’auraient pas augmenté la connectivité fonctionnelle dans les réseaux classiques de l’attention (par exemple le dorsal attention network).
2) Les psychostimulants ont des effets marqués sur l’éveil
Les stimulants ont modifié la connectivité cérébrale dans des régions liées à l’éveil et à la vigilance, en particulier des zones proches des distributions de transporteurs de noradrénaline.
3) Les psychostimulants agissent sur les circuits de la récompense
Des changements significatifs ont été observés dans les réseaux liés à la récompense, à la motivation Des changements significatifs ont été observés dans les réseaux liés à la récompense, à la motivation (par ex. salience network, parietal memory network), associés à la dopamine, plutôt que dans les systèmes attentionnels classiques.
4) Un effet équivalent à une bonne qualité de sommeil
L’état des connections induites par les stimulants ressemble à celui observé chez des personnes bien reposées.
Chez des enfants fatigués, les stimulants ont corrigé les marqueurs d’effet de manque de sommeil et amélioré les résultats scolaires.
Interprétation des résultats- Conclusion
Les stimulants prescrits pour le TDAH semblent favoriser l’état d’éveil et la réactivité aux récompenses, ce qui améliore l’effort, la persistance et l’engagement dans une tâche, sans accroître directement les capacités attentionnelles classiques.
Autrement dit :
- Amélioration de la capacité à faire face à des tâches peu intéressantes ;
- Moins de somnolence, plus d’énergie cérébrale ;
- Pas d’amélioration du fonctionnement direct des circuits attentionnels comme on l’a longtemps cru.
Ce qui explique qu’on observe une amélioration clinique de l’attention, même si le mécanisme n’est pas une « amélioration de la fonction attentionnelle » mais plus« une optimisation de l’éveil et de la motivation à s’engager. »
Implications cliniques & critiques
Repenser la “stimulation de l’attention”
Cette étude propose de changer le paradigme physiologique des stimulants :
On ne « stimule pas l’attention », on rend le cerveau plus éveillé et sensible à la récompense, ce qui améliore l’attention de manière secondaire.
Cette conclusion va dans le sens des recherches effectuées en France dans les années 2000 par des spécialistes du sommeil qui avaient émis l’hypothèse que le TDAH puisse être un trouble de l’éveil. (lire l’article de Troubles du sommeil et TDAH)
Elle vient également confirmer les théories d’explications du TDAH telles que :
- Le contrôle de l’inhibition motrice de Barkley,
- L’aversion au délai de Sonuga-Barke,
- Le mode par défaut
A lire sur ce sujet Conscience de soi et motivation, des leviers pour les thérapies ?
De même elle confirme l’importance du sommeil dans le trouble déficit de l’attention/hyperactivité TDAH.
Un sommeil insuffisant entraine le développement de schémas neuronaux similaires à ceux corrigés par les stimulants, cela suggère que certaines difficultés d’attention peuvent en réalité être liées à des problèmes d’éveil ou un manque de sommeil, et non à un déficit attentionnel primaire.
A lire TDAH et sommeil Troubles du sommeil et TDAH
Avertissements sanitaires
Les auteurs alertent sur le risque de masquer la privation de sommeil par la prise de stimulants et d’ainsi potentiellement cacher des problèmes de fond sans les traiter. (WashU Medicine)
L’impact à long terme d’une stimulation chronique de l’éveil n’est pas bien établi.
