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Le TDAH, un trouble neurodéveloppemental ?

, par Pierre Gressens

Pierre Gressens

Professeur de neurologie pédiatrique
Pierre Gressens est médecin spécialisé en neurologie pédiatrique. Il travaille à l’hôpital Robert Debré depuis 1995, et à Londres depuis 2009. Le laboratoire du Pr Gressens a été impliqué dans les aspects fondamentaux et appliqués de la recherche dans le domaine des maladies du neurodéveloppement. Il a proposé de nouveaux concepts pour la compréhension de la physiopathologie des lésions cérébrales néonatales et de ses conséquences neurologiques et psychiatriques.

Merci pour votre invitation. J’ai aujourd’hui la lourde tâche d’expliquer simplement ce qu’est un trouble du neurodéveloppement. L’affection psychiatrique, quelle qu’en soit la nature, est fréquente chez l’enfant, bien que peu prise en charge. Il s’agit d’un problème majeur, incluant le TDAH. Le trouble du neurodéveloppement est un concept large, allant de l’autisme au TDAH. Tous ces troubles ont un socle commun, et relèvent d’un même mécanisme qui perturbe le développement du cerveau, en fonction de facteurs génétiques ou d’environnement. Ces troubles présentent des facteurs communs, avec des symptômes supplémentaires qui sont partagés par différents troubles : ainsi, certains enfants atteints d’autisme peuvent être également frappés d’épilepsie ou d’un retard intellectuel. Auparavant, les maladies étaient classées sur la base de leurs symptômes, ce qui générait une filière de prise en charge. Cependant, prendre en charge le symptôme le plus évident peut conduire à perdre de vue d’autres troubles. Désormais, on considère que tous ces troubles partagent des mécanismes communs, ce qui peut générer des chevauchements entre maladies. Un même gène muté au sein d’une même famille ne générera pas forcément les mêmes maladies chez chacun des membres de la fratrie. Il convient à ce titre de noter que les garçons sont généralement plus touchés que les filles par ce type de troubles.
Ces mécanismes communs peuvent permettre de constituer des cibles thérapeutiques, avec un socle commun pour le dépistage, le diagnostic et la prise en charge.

Qu’est-ce qu’un trouble du neurodéveloppement ? Le cerveau est constitué de neurones, qui forment des réseaux. Ces neurones sont reliés entre eux par le biais de connexions qui sont la base du fonctionnement du cerveau. Pendant le développement, durant les premières années de la vie, ces connexions se mettent progressivement en place.

La connexion entre les neurones est constituée d’électricité : le cerveau est une machine à produire du courant électrique. Le message entre les neurones est transmis par le courant électrique. Cependant, pour que ce courant puisse parcourir les neurones, il est nécessaire que ceux-ci soient isolés. Certaines cellules produisent donc un manchon isolant qui permet aux neurones de bien conduire l’électricité. D’autres cellules ont pour tâche de défendre le cerveau contre les bactéries et les infections : il s’agit des cellules d’immunité. Quand le courant électrique arrive à la fin du neurone, il doit transmettre l’information à l’autre neurone : la zone d’échange entre deux neurones s’appelle la synapse. Quand le courant électrique arrive au bout du neurone, ce dernier produit des neurotransmetteurs, qui diffuseront jusqu’à l’autre neurone. Les synapses sont la zone d’échange d’informations entre les neurones : de fait, les maladies du neurodéveloppement sont généralement des maladies des synapses. En fonction de la nature des synapses ou de la région du cerveau concernée, les tableaux cliniques seront différents. Cependant, les anomalies du neurodéveloppement sont en général des anomalies des échanges d’informations.

Les médecins se répartissent souvent en deux grands courants : ceux qui considèrent que tout est d’origine génétique, et ceux qui estiment que tout est lié à l’environnement. Le trouble pour lequel le plus grand nombre de gènes a été décrit est l’autisme. La grande majorité des gènes impliqués dans les troubles du neurodéveloppement codent pour des molécules situées au niveau de la synapse, ce qui génère un dysfonctionnement de ces zones d’échanges privilégiées entre les neurones.

Les facteurs d’environnement sont également très importants : prématurité, infections lors de la grossesse ou après la naissance, pollution, perturbateurs endocriniens, ces derniers facteurs pouvant expliquer en partie l’augmentation de la fréquence. Il convient cependant de noter que plus les professionnels de santé et les parents sont conscients de l’existence de ces troubles, plus ces derniers sont détectés : l’augmentation de l’incidence est donc en partie liée à une meilleure identification des troubles.

En ce qui concerne l’impact de la prématurité sur la cognition, il convient de rappeler en premier lieu que celle-ci est davantage liée à des facteurs d’environnement qu’à des facteurs génétiques. Les enfants nés en dessous de 32 semaines enregistrent statistiquement une perte de quotient intellectuel. Indépendamment de sa cause, la prématurité est un facteur de risque de trouble de neurodéveloppement. Par ailleurs, les garçons prématurés ont entre cinq à dix fois plus de risque que les filles de développer ces troubles. Le fait d’être prématuré expose davantage à l’autisme et possiblement au TDAH. Bon nombre d’enfants prématurés naissent dans un contexte inflammatoire généralement dû à une infection à base bruit du placenta. Cette inflammation qu’on peut mesurer à la naissance au sang du cordon va se propager au niveau du cerveau et activer les cellules immunitaires du cerveau, les microglies. L’activation des microglies va avoir deux conséquences importantes pour le développement cérébral :

  1. la libération de molécules toxiques pour les cellules avoisinantes et en particulier pour les cellules qui doivent produire la gaine isolante pour les neurones ; et
  2. ces microglies vont abandonner leurs fonctions clés pour le développement cérébral, à savoir la régulation du nombre et du fonctionnement des synapses. Ces deux éléments sont des facteurs de risque majeur de dysfonctionnement des réseaux neuronaux. Des éléments récents expérimentaux et chez l’homme suggèrent que cette activation des microglies pourrait perdurer pendant des mois, voire des années après l’événement déclenchant initial. Si cela se vérifie on pourrait avoir une cible pour une intervention pharmacologique à distance de la naissance.

QUESTIONS

De la salle

Sait-on pour quelle raison les garçons sont plus touchés ?

Pierre GRESSENS

Il existe un certain nombre d’hypothèses. Nous savons aujourd’hui que, en fin de grossesse, les bébés présentent une phase abortive de puberté : les garçons sont exposés à des hormones mâles – la testostérone – et les filles à des hormones féminines. Le cerveau des enfants, avant la naissance, est déjà influencé par leur sexe. Cette situation explique sans doute que les femmes soient davantage préservées, comme elles le sont à l’âge adulte vis-à-vis de l’accident vasculaire cérébral par exemple : les hormones féminines protègent le cerveau.

De la salle

Existe-t-il un lien entre maladies auto-immunes et TDAH ?

Pierre GRESSENS

Cette question n’a pas été totalement résolue. L’affection qui, durant la grossesse, induit une inflammation peut perturber le développement cérébral. Dans les maladies auto-immunes, la mère connaît une inflammation chronique, car son système immunitaire reconnaît comme étranger une protéine qu’elle produit elle-même : il peut s’agir d’un facteur de risque pour développer différents troubles neurodéveloppementaux, dont le TDAH.

P.-S.

REFERENCES

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  • Delorme, R., et al. (2013). "Progress toward treatments for synaptic defects in autism." Nat Med 19(6) : 685-694.
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  • Murphy, T. H. (2003). "Activity-dependent synapse development : changing the rules." Nat Neurosci 6(1) : 9-11.
  • Paolicelli, R. C. and C. T. Gross (2011). "Microglia in development : linking brain wiring to brain environment." Neuron Glia Biol 7(1) : 77-83.
  • Paolicelli, R. C., et al. (2014). "Fractalkine regulation of microglial physiology and consequences on the brain and behavior." Frontiers in cellular neuroscience 8 : 129.
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