Le TDAH, qu’est-ce que c’est ?
Le terme TDAH [2] est la traduction du terme anglais ADHD (Attention Deficit / Hyperactivity Disorder) :
- T : Trouble. Le TDAH n’est pas une maladie mais un trouble qui se caractérise par un ensemble de symptômes, dans le sens d’un syndrome.
- - DA : Déficit de l’Attention. Les difficultés attentionnelles sont le pilier du syndrome TDAH.
- - H : Hyperactivité désigne le symptôme le plus visible et le plus bruyant, sans pour autant constituer le fondement du diagnostic, auquel on associe le I d’impulsivité, sans le nommer dans le sigle.
Selon la classification du DSM-5 [3], pour porter le diagnostic, les symptômes doivent :
- apparaître en excès au regard de l’âge chronologique et du niveau de fonctionnement de la personne ;
- être présents depuis plus de 6 mois, et se manifester avant l’âge de 12 ans ;
- être constatés dans au moins deux situations de vie (en famille, dans le cadre scolaire ou professionnel, ou durant les activités de loisirs) ;
- ne pas être mieux expliqués par un autre trouble.
Pour établir le diagnostic, la personne présente au moins 6 symptômes sur 9 dans la dimension inattention et/ou 6 sur 9 dans la dimension hyperactivité-impulsivité chez l’enfant (5 sur 9 dans chaque dimension chez l’adulte).
Une triade de symptômes
Les symptômes du TDAH se répartissent selon trois axes principaux.
Le déficit d’attention (ou inattention) : une incapacité à se concentrer sur une tâche plus de quelques minutes, une grande distractibilité. On le repère à des mots comme : absent, rêveur, dans sa bulle, n’écoute pas, ailleurs, dans le brouillard, dans les nuages, tête en l’air. Sur le plan cognitif, il correspond à une prise d’indice (sélection) défaillante, une incapacité à maintenir un effort, un déficit de l’attention sélective et de l’attention soutenue.
L’hyperactivité : une agitation motrice non contrôlée et incessante — courir, grimper, sauter, trépigner, ramper, bouger, remuer, ne pas tenir en place, plus typique de l’enfance ; à l’âge adulte, elle se traduit souvent davantage par une agitation intérieure, une sensation de tension permanente ou une difficulté à rester inactif, plutôt que par une agitation motrice visible.
L’impulsivité : impulsivité verbale et motrice. La personne n’apprend pas toujours de ses erreurs, agit avant même de penser, est moins sensible aux conséquences de ses actes et aux récompenses différées que les autres, avec un contrôle de soi inadéquat.
Trois conditions doivent être réunies avant d’évoquer un TDAH : un décalage avec les personnes du même âge et un retentissement négatif sur le quotidien entraînant une souffrance ; des symptômes présents avant l’âge de 12 ans ; des symptômes présents dans plusieurs situations de vie.
Le TDAH se présente sous trois formes selon la prédominance des symptômes : hyperactif-impulsif prédominant, inattentif prédominant, ou combiné (mixte) qui est la forme la plus fréquente. Le degré de difficultés occasionné varie de léger, moyen à sévère selon les personnes.
Combien de personnes sont concernées ?
Le TDAH est le trouble le plus fréquent en psychopathologie, et il concerne toutes les tranches d’âge, pas seulement l’enfance. Sa prévalence est estimée à environ 6 % chez l’enfant d’âge scolaire (1 à 2 enfants par classe) [4] — une autre synthèse récente l’évalue à 7,2 % [5] — et à 2,5 % chez l’adulte [6]. Le TDAH persiste à l’adolescence et à l’âge adulte dans près de 65 % des cas, et peut rester présent jusque tard dans la vie : une étude néerlandaise retrouve une prévalence de 2,8 à 4,2 % chez les plus de 60 ans, associée à des difficultés qui rappellent celles des adultes plus jeunes (anxiété, troubles de l’humeur, conflits relationnels) [7]. Le trouble reste environ 2,5 fois plus fréquent chez les hommes que chez les femmes, mais cet écart se resserre nettement entre l’enfance et l’âge adulte, ce qui suggère notamment un sous-repérage des filles et des femmes [8].
Les troubles associés au TDAH ne sont pas les mêmes selon l’âge.
Chez l’enfant et l’adolescent, les plus fréquents sont le trouble oppositionnel avec provocation (34,7 %), les troubles du comportement (30,7 %), les troubles anxieux (18,4 %), les phobies spécifiques (11,0 %), l’énurésie (10,8 %) et le trouble des conduites (10,7 %), d’après une méta-analyse portant sur près de 40 000 enfants et adolescents avec un TDAH [9].
Chez l’adulte, jusqu’à 80 % des personnes avec un TDAH présentent au moins un trouble psychiatrique associé ; le plus fréquent est le trouble de l’usage de substances, suivi des troubles de l’humeur, des troubles anxieux et des troubles de la personnalité [10].
Le TDAH se caractérise également par des perturbations durables des fonctions cognitives (attention, mémoire, fonctions exécutives : résolution de problèmes, anticipation, projection, hiérarchisation, planification), une grande fréquence des troubles des apprentissages associés chez l’enfant (troubles dits « Dys »), et un fort retentissement sur l’estime de soi, parfois source
d’opposition, de provocation, d’anxiété ou de dépression.
Les études à long terme montrent que, par rapport à des groupes témoins,
_les enfants et adolescents avec un TDAH abandonnent davantage l’école et accèdent moins aux études supérieures ;
à l’âge adulte, ce même trouble non ou mal pris en charge est associé à davantage de pertes d’emploi, de conflits relationnels, de divorces, d’isolement social, de difficultés financières et à un
risque plus élevé d’usage de tabac, d’alcool ou d’autres substances [11].
Le défaut de prise en charge adaptée peut ainsi avoir des conséquences sur l’ensemble de la vie, de l’enfance à un âge avancé — d’où l’importance d’un repérage et d’un diagnostic à tout âge, et pas seulement dans l’enfance.
Quelles sont les causes du TDAH ?
Le TDAH résulte d’une accumulation de facteurs de risque à la fois génétiques (environ 70 %) et environnementaux (environ 30 %), qui interviennent tôt dans le développement, dès la vie in utero ou durant les premières années de vie. Si le poids des facteurs génétiques est bien étayé, le lien entre les conditions de l’environnement et la présence d’un TDAH n’est pas démontré comme causal : on parle de corrélation plutôt que de lien de cause à effet. Pour la majorité des personnes concernées, l’origine du TDAH combine des facteurs génétiques et environnementaux. Ces causes sont les mêmes, que le TDAH soit repéré dans l’enfance ou identifié plus tardivement à l’âge adulte : le trouble prend son origine dans le développement précoce du cerveau, même quand son repérage survient des années, voire des décennies, plus tard.
Les facteurs génétiques
De nombreux travaux montrent une plus grande fréquence du TDAH dans les familles où un enfant présente ce trouble, par rapport aux familles témoins. Les études génétiques mettent en évidence un poids génétique de l’ordre de 70 %, avec de nombreux variants — une cause
polygénique — ainsi que de rares anomalies monogéniques ou chromosomiques. L’héritabilité du TDAH serait de 76 %, selon une synthèse portant sur des études de jumeaux [12] — un chiffre confirmé depuis par des travaux plus récents [13]. Ces études établissent un lien statistique, sans en décrire la nature précise. Le trouble est plus fréquemment diagnostiqué chez les garçons, mais il est possible qu’il soit sous-évalué chez les filles, dont l’expression du trouble est souvent moins bruyante.
Les facteurs environnementaux
Plusieurs études relèvent une augmentation du risque de développer un TDAH dans les situations suivantes : exposition prénatale à l’alcool, au plomb, au stress ou à certains toxiques [14] ; naissance prématurée, petit poids de naissance, malnutrition précoce sévère ; traumatisme crânien ; troubles du sommeil sévères et chroniques de la petite enfance ; exposition à la maltraitance ou à des abus sexuels.
Aucune hypothèse, aucun facteur pris isolément n’expliquerait à lui seul le développement du TDAH : il s’agit plutôt d’une accumulation de facteurs de risque d’origines multiples. À l’inverse, une grande cohésion familiale et un soutien communautaire réduiraient le risque de développer une forme modérée ou sévère du trouble.
Ce que montrent les données neurobiologiques
Des atteintes des structures et réseaux neuronaux, survenues durant la période périnatale ou postnatale, pourraient contribuer à certains cas de TDAH. La recherche en neuro-imagerie identifie plusieurs circuits cérébraux impliqués : les circuits fronto-striataux (cortex préfrontal, noyaux gris centraux), qui soutiennent les fonctions exécutives ; les systèmes dopaminergique et noradrénergique, engagés dans la régulation du mouvement, de l’attention, de la motivation et de la récompense ; et le réseau du mode par défaut (voir plus bas) [15].
Des modèles neuropsychologiques pour comprendre le TDAH
Certains enfants et adultes présentant un TDAH montrent des altérations de fonctions spécifiques, sans que ce soit le cas pour tous — le trouble reste hétérogène. Plusieurs modèles théoriques tentent d’expliquer les mécanismes en jeu.
Le modèle de Barkley, fondé sur l’hypothèse d’une hypo-activation du cortex frontal, propose que le TDAH résulte avant tout d’un défaut d’inhibition comportementale : l’incapacité à inhiber une réponse immédiate perturberait ensuite quatre fonctions exécutives qui en dépendent — la mémoire de travail non verbale, l’intériorisation du langage, l’autorégulation des émotions, de la motivation et de l’éveil, et la reconstitution (la capacité à analyser et recombiner des comportements) [16]. Barkley a depuis étendu et testé ce modèle chez l’adulte, montrant qu’il permet aussi de prédire les symptômes du TDAH à l’âge adulte, et pas seulement chez l’enfant.
Le modèle de la double voie, puis de la triple voie, de Sonuga-Barke propose que le TDAH ne résulte pas d’un mécanisme unique mais de deux voies neuro-développementales distinctes : une voie exécutive, liée à des déficits d’inhibition (circuits fronto-striataux dorsaux), et une voie motivationnelle, liée à l’aversion au délai : la difficulté à gérer les émotions et à accepter de reporter une récompense à plus tard (circuits fronto-striataux ventraux, impliqués dans la récompense) [17]. Ce modèle a ensuite été étendu à une troisième voie, celle du traitement temporel (la perception et l’estimation du temps, impliquant les noyaux gris centraux et le cervelet) [18]. Selon ce modèle en triple voie, une personne avec un TDAH peut être affectée par l’une, deux, ou les trois voies à la fois : ce qui contribue à expliquer pourquoi le TDAH se manifeste de façon si différente d’une personne à l’autre.
Le modèle du réseau du mode par défaut (DMN, pour Default Mode Network) s’intéresse à un réseau cérébral actif lorsque l’esprit n’est pas engagé dans une tâche précise : associé au langage intérieur et aux pensées vagabondes. Chez une personne sans TDAH, ce réseau se met normalement en retrait lorsqu’une tâche exigeant de l’attention commence. Dans le TDAH, cette mise en retrait serait incomplète ou instable : le réseau par défaut continuerait d’interférer avec le réseau attentionnel orienté vers un but, provoquant des micro-décrochages attentionnels [19].
Le rôle des fonctions cognitives : le modèle de Thomas E. Brown
Au-delà des trois dimensions cliniques du DSM, le psychologue américain Thomas E. Brown propose une autre manière de comprendre le TDAH : non pas comme une simple liste de comportements observables, mais comme une altération des fonctions exécutives — les processus cognitifs qui permettent d’organiser, de démarrer, de réguler et de mener à bien
une activité [20] — un modèle pensé dès l’origine pour s’appliquer aussi bien aux enfants qu’aux adultes. Une méta-analyse récente portant sur 180 études confirme que ce retard des fonctions exécutives est une caractéristique transversale à plusieurs troubles du
neurodéveloppement chez l’enfant, avec un effet particulièrement marqué dans le TDAH pour l’attention, l’inhibition, la planification et la mémoire de travail [21] ; ces mêmes difficultés exécutives sont documentées de façon tout aussi robuste chez l’adulte avec un TDAH.
Son modèle décrit six groupes de fonctions, qui interagissent en permanence :
- Activation : organiser une tâche, rassembler le matériel nécessaire, estimer le temps qu’elle prendra, prioriser, et surtout, démarrer — une des difficultés les plus caractéristiques du TDAH, au-delà de la simple « procrastination ».
- Focalisation : orienter son attention vers une tâche, la maintenir dans la durée, et savoir la déplacer volontairement d’un sujet à l’autre sans se laisser distraire.
- Effort : réguler son niveau d’éveil, soutenir un effort dans la durée, et ajuster sa vitesse de traitement de l’information selon les exigences de la tâche.
- Émotion : gérer la frustration et les autres émotions, prendre du recul par rapport à un vécu émotionnel intense, sans que celui-ci ne détermine entièrement le comportement.
- Mémoire : mobiliser la mémoire de travail, et accéder à une information ou à un souvenir au moment où l’on en a besoin.
- Action : s’observer soi-même en train d’agir, et ajuster son comportement en fonction du contexte et des conséquences.
Ce modèle a un intérêt pratique pour qui découvre le TDAH : il explique pourquoi les difficultés vécues au quotidien débordent largement le cadre des trois symptômes du DSM (inattention, hyperactivité, impulsivité). Une personne peut par exemple ne présenter aucune agitation motrice visible, et pourtant vivre au quotidien d’importantes difficultés à démarrer une tâche, à réguler ses émotions, ou à mobiliser sa mémoire de travail — des difficultés directement liées au TDAH, mais que la seule grille de lecture du DSM ne permet pas toujours de nommer.
Pour aller plus loin selon votre situation
- Pour la suite du parcours : « Le repérage »
et « Le diagnostic ».
A regarder :
- Une présentation du TDAH par le Dr Michel Lecendreux
- Les critères de diagnostic du TDAH
https://www.youtube.com/embed/bl6TSGDNXpA
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