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Classifications et TDAH - Pr. C. Bursztejn, Strasbourg

, par Pr Claude Bursztejn

Depuis les origines de la psychiatrie de l’enfant différents auteurs ont
décrit sous des noms variés (chorée mentale ; enfant turbulent ou
instable ; hyperkinésie, hyperactivité psychomotrice) des enfants
présentant à la fois un comportement agité et des difficultés apparentes
à maintenir leur attention sur une activité précise.

Les termes utilisés pour désigner ces comportements, témoignent, tous
à leur façon, d’un point de vue étio-pathogénique sous-jacent à la description des auteurs et aux symptômes qu’ils privilégient.

Le DSM III a introduit une nouvelle terminologie assortie d’une description, sous la forme de critères définis comportementaux. L’objectif affiché initialement était de fournir aux chercheurs un repérage catégoriel précis. Mais, bien au-delà du seul domaine de la recherche, le concept de trouble déficitaire de l’attention avec hyperkinésie s’est imposé à la plus grande partie de la médecine et de la psychiatrie mondiale, avec souvent pour
corollaire, un traitement systématique par les psycho-stimulants. Nous nous proposons ici d’examiner ce qui fonde cette conception, sur laquelle un consensus semble établi dans la littérature médicale de langue anglaise.

LA CIM 10 (classification de l’OMS publiée en 1992) maintient le terme Troubles hyperkinétiques, rejetant explicitement le terme trouble déficitaire de l’attention parce que « ce terme implique des processus physiopathologiques dont la connaissance n’est pas encore acquise et parce qu’il incite à inclure dans cette catégorie diagnostique "des
enfants sujets à des préoccupations anxieuses, ou des rêveurs apathiques, dont les difficultés sont probablement de nature différente ».

Le groupe des troubles hyperkinétiques est subdivisé en plusieurs catégories cliniques.

- pour le trouble perturbation de l’activité et de l’attention, pour lequel la coexistence d’une attention labile et d’une activité excessive (en tenant compte de l’age et du QI) est requise ;

- l’association aux manifestations précédentes de conduites "dyssociales, agressives ou provocatrices" n’est pas considérée comme une simple comorbidité : elle caractérise un syndrome considéré comme spécifique : le trouble hyperkinétique et troubles des conduites.

Avec l’avènement du DSM III, la dénomination du syndrome change, il devient le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité ; c’est "l’inattention anormale pour l’âge" qui est mise en première ligne, avant l’hyperactivité motrice elle-même. Dans les versions ultérieures du DSM (DSM III R - DSM IV) la formulation et le regroupement des critères ont
été modifiés.

- Alors que le DSM III exigeait pour le diagnostic l’existence de difficultés dans chacun des trois domaines : inattention, impulsivité et hyperactivité,

- le DSM III R requiert seulement la présence de 8 symptômes pris dans une liste mêlant des manifestations des trois registres.

- Dans le DSM IV, version actuelle de la classification américaine, les symptômes sont répartis en deux sous-syndromes : inattention d’une part et hyperactivité - impulsivité d’autre part, ce qui donne lieu à la différenciation de trois types, soit type inattention prédominante, soit type hyperactivité - impulsivité prédominante, soit type mixte lorsque les deux groupes de critères sont remplis.

Il est à noter que ces critères concernent seulement des comportements : il nʼy a pas de prise en compte de tests objectifs notamment pas de tests attentionnels qui existent pourtant.

Les différentes versions du DSM, signalent l’association fréquente d’autres perturbations du comportement (intolérance à la frustration, accès de colère, autoritarisme, troubles oppositionnels avec provocation), ainsi que de troubles de l’humeur (labilité de l’humeur, dévalorisation, dysphorie) considérés en tant que "comorbidité" sans que cela modifie la
décision diagnostique.

LA CFTMEA

Des critiques vis-à-vis de la perspective syndromique sʼappuyant essentiellement sur la description de comportements ont amené des pédopsychiatres français à proposer une classification, dont la principale caractéristique est de viser à resituer les symptômes
manifestes dans une approche du fonctionnement psychique global de lʼenfant. La CFTMEA, spécifique à la psychiatrie de lʼenfant, bi-axiale est dotée dʼun glossaire qui précise les critères dʼinclusion et dʼexclusion. Contrairement aux classifications pour lesquelles la démarche diagnostique repose sur lʼaddition de critères essentiellement comportementaux, la CFTMEA affirme lʼimportance dʼune démarche clinique et psychopathologique sʼappuyant sur les approches psychodynamiques.

La CFTMEA, privilégie, en effet, la notion de structure psychopathologique qui prend appui une conception du développement et du fonctionnement psychique issu de la psychanalyse : la structure est à entendre comme un ensemble de positions libidinales, de types dʼangoisse et de mécanismes défensifs interdépendants, relativement stables mais susceptibles de remaniements évolutifs en fonction de la maturation mais aussi des
interventions thérapeutiques.

Cʼest à cette notion de structure que se référent ses quatre premiers chapitres :
- Autisme et psychoses ,
- troubles névrotiques,
- pathologies de la personnalité,
- troubles réactionnels

Il est demandé au clinicien de préciser, par l’une de ces catégories exclusives lʼune de lʼautre, l’organisation psychopathologique dans laquelle sʼinscrivent les symptômes, présentés par l’enfant. Il peut aussi juger que les symptômes présentés sont à considérer comme des variations de la normale : cʼest un des apports originaux de cette classification, qui permet de rendre compte des symptômes transitoires pouvant survenir au cours du développement, susceptibles dʼêtre à lʼorigine de consultation, sans quʼil soit justifié de leur affecter une signification pathologique.

Des chapitres complémentaires proposent des items permettant de recueillir les éléments significatifs du tableau clinique. Les troubles fonctionnels ou symptômes qui sont regroupés dans cette partie sont des éléments diagnostiques secondaires à resituer dans l’une des organisations structurales.

Cʼest donc sur la conception générale des troubles psychiques et la signification de leurs manifestations que se situe la discussion, plutôt que sur la dénomination de tel ou tel diagnostic – comme lʼa montré la possibilité dʼétablir des correspondances précises avec les codes de la CIM X (Notons tout de même quʼil perssite des discussion sur lʼextension
données à certains diagnostics, montrée par les variations de prévalence au cours du temps).

Contrairement à ce quʼon dit parfois, la CFTMEA nʼignore pas les troubles attentionnels avec ou sans hyperactivité Dans la version révisée en 2010 de la CFTMEA, ils figurent dans 2 chapitres : les Troubles Du Developpement Et Des Fonctions Instrumentales et dans les Troubles Des Conduites et Du Comportement

Ce rappel de l’évolution des classifications, montre bien que, depuis ses premières descriptions, ce syndrome pose une série de problèmes :

- il est difficile de situer la limite entre ce qui correspondrait à un trouble pathologique et les variations normales et développementales du contrôle de la motricité et de l’action,

- un comportement hyperactif et inattentif peut s’observer isolément, mais des symptômes analogues s’observent aussi chez des enfants qui présentent, en même temps, d’autres manifestations psychopathologiques.

Une autre notion apportée par les études épidémiologiques est l’importance des symptômes associés (Biederman et al, 1991) :

- des troubles des apprentissages (retard de langage oral ou du langage écrit), retrouvés dans près 50 % des cas.

- Mais surtout des troubles du comportement :. dans lʼétude de Biederman et al. (1996) des troubles oppositionnels [1] sont présents chez 65 % et des troubles des conduites [2] chez 22 % des enfants hyperkinétiques.

- Enfin, on signale lʼassociation de troubles anxieux (25 % à 30 % des cas) et/ou troubles dépressifs (25 à 50% des cas).

Wilens et al. (2002) retrouvent des chiffres équivalents chez des enfants d’age préscolaire (4 à 6 ans) ce qui va à l’encontre de l’idée souvent avancée que ces « comorbidités » sont secondaires aux difficultés suscitées par les troubles hyperactifs.

Une étude récente portant sur 61.779 enfants et adolescents 6 à 17 ans dont 5028 diagnostiqués TDAH confirme encore et précise ces données (Larson et al. Pediatrics 2011).

(Larson et al. Pediatrics 2011).
% ADHD
0 comorbidité 33
1 comorbidité 33
2 comorbidités 16
≥ 3 comorbidités 18

LES LIMITES DE LA NOSOGRAPHIE DANS LE CHAMP DE LA PATHOLOGIE MENTALE

Les questions posées par le trouble hyperactivité trouble de l’attention illustrent de manière paradigmatique les problèmes épistémologiques fondamentaux et les paradoxes auxquels est confrontée la psychiatrie contemporaine. Elle amène, en particulier, à discuter les limites de l’application du modèle médical traditionnel dans le champ de la
psychopathologie.

Il faut rappeler que les troubles mentaux, et plus particulièrement ceux de l’enfant et de l’adolescent, ne sont pas des maladies comparables aux maladies somatiques. Les pathologies psychiatriques, en effet, ne sont - pour le moment - identifiables par aucun marqueur biologique spécifique ; leur reconnaissance, leur identification et leur délimitation par rapport à la normalité ou par rapport aux autres troubles, ne peut se fonder que sur la
clinique et sur un consensus entre différents spécialistes du champ concerné. Ce consensus a d’ailleurs varié dans l’histoire, et encore à une époque récente, comme en témoignent les révisions successives du DSM par exemple.

L’importance des co-morbidités, soulignée par les études épidémiologiques, met en évidence un recouvrement considérable entre le « THADA » et d’autres troubles : comportement d’opposition et autres troubles des conduites, troubles anxieux, dépression…

La signification du concept même de "co-morbidité " doit être elle même discutée : n’est-il pas un peu simpliste de considérer le syndrome hyperkinétique comme une pathologie spécifique, éventuellement associée à d’autres affections supposées indépendantes, comme le suggère la présentation des DSM III et IV ? Il serait plus pertinent du point de
vue clinique de considérer que ces « associations co-morbides » constituent elles-mêmes des ensembles syndromiques différents en terme psychopathologique.

Les résultats de l’étude de Jensen et al. (2001) vont dans ce sens : l’analyse de l’ensemble des données cliniques clinique et longitudinales qu’ils ont recueillies chez 579 enfants de 7 à 10 ans fait apparaître, en dehors des cas d’ADHD pure, trois profils cliniques qui conditionnent des réponses différenciées aux traitements : ADHD avec troubles internalisés (il s’agit surtout de troubles anxieux), ADHD avec troubles oppositionnels ou troubles des conduites, enfin un autre profil dans lequel l’ADHD est associée à la fois avec des troubles anxieux et des troubles oppositionnels ou des troubles des conduites.

Ces données posent donc la question de l’hétérogénéité des cas regroupés sous les étiquettes « trouble hyperkinétique » ou « trouble déficit attentionnel, hyperactivité » et répondant aux critères des classifications actuelles.

Ils incluent environ 20% de cas d’hyperactivité " pure " – sans co-morbidité - (Wilens et al., 2002) dans lesquels les facteurs neurobiologiques (impliquant des troubles authentiques de la régulation des processus d’attention – qu’il faudrait objectiver par des tests précis – Price et al., 2003 ; Nichols & Waschbusch, 2004 ; ) et génétiques jouent probablement un rôle prédominant ; mais comme on l’a vu dans la majorité des cas, l’agitation instable vient s’intégrer dans des tableaux cliniques complexes, auxquels d’autres troubles du comportement, des symptômes anxieux, dépressifs ou hypomaniaques confèrent une signification psychopathologique spécifique.

La prise en compte de cette hétérogénéité est importante du point de vue clinique : des stratégies thérapeutiques différenciées.

Il serait important aussi pour la recherche de différencier les sous groupes selon l’existence ou non de ces comorbidités, l’existence ou non de troubles attentionnels objectivés par des tests.

Notes

[11 caractérisés selon le DSM, par des comportements d’opposition, une intolérance à la frustration

[22 selon le DSM, agressivité, difficultés relationnelles, transgression des règles sociales

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