Le Dr Tobias BANASCHEWSKI rappelle les différentes modalités de soins du TDAH : médicaments, psychothérapie, psycho-rééducation, formation des parents pour la gestion du trouble.
L’étude MTA s’est attachée à comparer un groupe recevant des médicaments à un groupe traité par thérapie comportementale et médicaments. Elle montre qu’après 14 mois, l’ensemble des traitements ont provoqué une amélioration des différents symptômes. Le traitement combiné s’avère néanmoins plus efficace.
L’algorithme de traitement retient comme critère l’âge de l’enfant, suivant qu’il a plus ou moins de 6 ans. Pour les enfants d’âge préscolaire, l’arme de choix est l’intervention psychosociale et la formation des parents. Pour les autres, il convient d’évaluer le niveau de déficience. En cas de handicap grave et envahissant uniquement, on passe à la prescription de psychostimulants. Si ce n’est pas le cas, il faut s’attaquer aux difficultés environnementales, c’est-à-dire à l’école ou à la maison. Si les déficiences persistent après trois mois, on passe au traitement médicamenteux. Celui-ci est plus efficace pour les enfants dont les difficultés apparaissent principalement à l’école.
Au-delà de l’efficacité, qui elle-même peut être évaluée sous plusieurs critères, il convient de s’intéresser aux effets secondaires, aux risques de consommation abusive, à l’observance, aux préférences du patient et au coût. Aucune comparaison directe des traitements n’a encore été effectuée, mais les études disponibles montrent que les différentes méthylphénidates atteignent un score de 1 alors que l’atomoxétine atteint un score de 7. Les taux de normalisation sont relativement similaires pour les deux produits. Leurs profils pharmacocinétiques présentent une importante variation interpersonnelle.
Pour conclure, les médicaments à action prolongée devraient être utilisés, mais sans remplacer les autres médicaments à actions plus courte. Tout dépend de la réponse du patient et notamment du moment de la journée où les difficultés sont les plus aiguës. Par exemple, on tiendra compte en France du fait que les journées de classe sont assez longues.
Le Dr Eric KONOFAL rappelle que les symptômes des enfants ayant un TDAH perdurent avec le temps, avec des difficultés adaptatives professionnelles ou sociales. Le diagnostic doit s’appuyer sur une étude approfondie des effets chez l’enfant concerné, en particulier suivant les périodes de la journée.
Le traitement doit s’appuyer sur la physiopathologie du patient et prendre en compte les effets secondaires et l’observance. Les médications sont rares en Europe et encore davantage en France, qui n’a accordé d’autorisation de mise sur le marché (AMM) que pour la méthylphénidate chez l’enfant et l’adolescent. Les psychostimulants, parfois décriés dans la presse, sont pourtant assez vieux et sont bien étudiés chez l’enfant et l’adolescent.
Le méthylphénidate a obtenu son AMM en 1996 et une remise à jour en 2003, avec l’arrivée des produits à libération prolongée. La prescription initiale est hospitalière ; elle est ensuite annuelle et sécurisée sur 28 jours. La molécule est prescrite de manière très modérée en France, puisque seuls 10 % des patients TDAH en bénéficient. Il existe des alternatives émergentes, hors AMM, à proposer dans le cadre d’une ATU – le Strattera et le Vyvanse. En mode compassionnel, hors remboursement, le Modiodal et le Zyban peuvent également être proposés. Deux études pilotes ont montré l’efficacité des sels de fer et du Mazindol dans le traitement des symptômes du TDAH.
Pour conclure, d’autres molécules sont nécessaires pour répondre au mieux aux patients, quelle que soit leur catégorie d’âge et leur situation. Au-delà, il convient d’unifier les procédures diagnostiques, valider les consensus en Europe, développer les études cliniques, intégrer des enseignements modulaires en université et en post-université, voire créer des centres thématiques de recherche et de soin sur cette thématique importante et encore mal considérée.
