Le facteur déclenchant de la reconnaissance du TDAH est généralement un parent ou un enseignant, alerté par le comportement de l’enfant. Celui-ci est alors vu par un médecin généraliste, qui se heurte à une difficulté : les symptômes sont plus efficacement reconnus par des personnes qui côtoient l’enfant au quotidien. Les guidelines proposent des listes d’items à vérifier ainsi qu’un guide pour l’auscultation de l’enfant, mentionnant par exemple la vérification de l’ouïe. L’objectif est de reconnaître la présence des symptômes de TDAH et d’identifier la déficience en termes de fonctionnement social pour l’enfant ou l’adolescent. Ici, l’un des enjeux consiste à impliquer davantage les enseignants.
La seconde étape porte sur l’évaluation, qui doit être menée par un spécialiste et non un généraliste, en raison de ses particularités. Les guidelines ne restreignent pas cette tâche à une liste close de spécialités, mais il est important de posséder dans son équipe plusieurs compétences complémentaires : un pédopsychiatre ne peut pas détecter une dyslexie ou des troubles du sommeil. Une évaluation complète est très complexe. Elle s’étend sur plusieurs séances et doit inclure un entretien avec les parents, un entretien séparé avec l’enfant, des informations fournies par les enseignants et une auscultation et, si nécessaire, des tests cognitifs et des tests d’intelligence, pour vérifier la présence éventuelle d’autres troubles. L’objectif est de diagnostiquer le TDAH et de déterminer la présence de comorbidités ou au contraire d’écarter ce diagnostic et dans ce cas, de fournir une explication alternative aux symptômes.
L’étape suivante consiste à déterminer le traitement adapté. Comme l’a indiqué le Pr Tobias BANASCHEWSKI, tous les parents ont besoin d’une psychoéducation. Dans le cadre de la CIM-10, le traitement de première ligne est médicamenteux. Si ce n’est pas le cas, un traitement comportemental est indiqué ; le traitement médicamenteux peut être proposé si l’enfant refuse le traitement comportemental, s’il est infructueux ou s’il n’est pas disponible.
En cas de traitement médicamenteux, le méthylphénidate est retenu la plupart du temps. L’atomoxétine peut être envisagé comme médicament de première ligne, mais tout dépend d’autres facteurs, comme le risque de consommation abusive ou la préférence de la famille. Cependant, il ne suffit pas de prescrire. Dans le cas du méthylphénidate, l’ordonnance est rédigée sur quatre semaines, avec augmentation progressive pour déterminer la dose minimale efficace, afin de limiter les effets secondaires. Ceux-ci sont souvent, en fait, d’autres symptômes, susceptibles d’apparaître même hors médication. Dans le cas de l’atomoxétine, le laboratoire recommande d’arrêter le traitement après trois semaines sans effet. La clinique du Pr David COGHILL préfère prescrire sur douze semaines et observer après huit semaines.
Le suivi du traitement est un travail d’équipe. Il exige la mise en place de protocoles cohérents et homogènes.
95 à 100 % des patients du Pr David COGHILL débutent le traitement sous méthylphénidate et y répondent bien. En cas d’échec, la première chose à faire est de revoir la posologie et de vérifier l’observance. En cas d’absence de réponse, on passe à la dexamphétamine ou l’atomoxétine. De même, si la méthylphénidate n’est pas tolérée, il faut passer à l’atomoxétine. Si celle-ci ne produit aucun résultat, on peut envisager de passer à la dexamphétamine. En cas d’échec de toutes ces molécules, il convient d’explorer des solutions alternatives. Cela ne concerne néanmoins qu’une très faible minorité de cas.
Un psychiatre estime que les guidelines ne sont pas applicables concrètement. Ainsi, elles constituent un clivage entre l’expertise hospitalière et la pratique quotidienne, par exemple pour prescrire du méthylphénidate Ensuite, bien peu de professionnels sont formés à la prise en charge psycho-éducative.
Le Pr David COGHILL répond que c’est également le cas en Ecosse. Cependant, il est possible de former des membres volontaires de la communauté non-médicale qui, à leur tour, dispensent la formation aux parents. Pour ce qui est du premier point, l’évaluation doit être menée à l’hôpital car elle est très complexe. En revanche, le praticien libéral peut tout à fait prendre en charge le suivi courant du traitement.
Un pédiatre remarque une discontinuité dans le suivi entre l’âge de deux ans et l’entrée à l’école.
Le Pr David COGHILL convient que les guidelines doivent être complétées sur la période préscolaire. Cependant, il est difficile de diagnostiquer le TDAH à cet âge, sauf dans les cas les plus sévères. Quand c’est le cas, on s’oriente plutôt vers la psychoéducation des parents.
Un pédopsychiatre belge observe que les enfants sont souvent sous-dosés, la Ritaline® faisant souvent peur aux parents.
Le Pr David COGHILL fait valoir que la courbe de réponse peut varier de manière significative d’un enfant à l’autre, sauf pour les plus jeunes d’entre eux. Pour lui, il est très important de consacrer du temps en début de suivi pour expliquer aux parents les motifs de la médication et l’importance d’une juste posologie.
Le Pr Manuel BOUVARD souhaite davantage d’informations sur les comorbidités.
Le Pr David COGHILL répond que le sujet exigerait une présentation à part entière : les comorbidités, par exemple le syndrome de Gilles de la Tourette ou les troubles de l’humeur, rendent le traitement beaucoup plus complexe. L’important est de procéder de manière très méthodique.
