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Thérapie comportementale et cognitive du TDAH

Par : Frédéric Kochman en mars 2005

dimanche 22 novembre 2009, mis à jour le 22 novembre 2009, par Dr Frédéric Kochman

TDAH et psychothérapies

1) On peut voir, in vivo, grâce à la neuro-imagerie par spectre, des différences entre des cerveaux actifs de personnes ayant ou non des TDAH.

2) Pour contrôler nos actes, 2 zones particulières du cerveau sont actives.

  • Une zone centrale ou système limbique, (que nous avons en commun avec les mammifères) : c’est lui qui assure notre instinct de survie, nos émotions brutes. Il intervient en premier.
  • Une zone frontale ou cortex frontal qui permet de contrôler ces émotions brutes : intelligence, esprit d’initiative, analyse de la situation, prise de décisions, stratégie d’action. C’est notre « sang-froid ».

Mais si le système limbique l’emporte sur le cortex frontal ou si celui-ci est incapable de prendre correctement le relais de l’information, alors l’émotion brute est beaucoup trop forte : le cortex frontal ne peut plus contrôler les actes commandés par un système limbique hypersensible.

Exemple de thérapie comportementale

Méthode I R E : pour pouvoir gérer ses colères.

Quelqu’un me pousse à bout

ça m’énerve

Je suis puni

Je deviens agressif

On applique :
- Indifférence (lorsque ça m’énerve)
- Répondre
- En parler (au lieu de devenir agressif)

En thérapie on peut utiliser un graphisme des crises, un tableau avec gommettes pour que l’enfant apprécie et note ses efforts (renforcement par le plaisir) ou bien des jeux de rôle en assignant une tache à chacun, pour jouer l’indifférence , la répartie à propos et la façon d’en parler.

Une fois que l’enfant a pu gérer dans le présent la situation de crise, il faut une confrontation avec les expériences similaires du passé, pour déterminer dans le futur les conséquences de ses actes ,de façon à comprendre que les comportements irréfléchis , actes brutaux , amènent des conséquences négatives (bagarres.....)
Les enfants avec TDAH n’ont pas ou peu de prise en compte des conséquences de leurs actes : bagarres, jouets cassés......

Les TDAH fonctionnent en monotâche

-  difficultés si plusieurs actes moteurs concomitants : accidents, blessures
-  non prise en compte des expériences du passé et des conséquences du futur : blessures, accidents, punitions
-  recherche de sensations et non prise en compte des conséquences du futur : addictions
-  difficultés de prise en compte à la fois de son propre désir et du désir de l’autre : manque d’empathie et conséquences sociales
-  difficultés de combiner écoute de l’institutrice et distractions diverses
-  difficultés si travail en milieu bruyant, étourderies en contrôle, activités scolaires multitâches, passage de l’oral à l’écrit, actes impulsifs non inhibés

En thérapie : exemple d’analyse de situation :


PASSE

PRESENT

FUTUR

Je me suis à nouveau bagarré en récréation

| | |
| | | je dois ouvrir mes programmes du passé et du futur | | |
| A chaque fois que je me suis bagarré, j’ai eu une punition | | | | Je dois me dire avant de me battre que je vais être encore puni |
| | |

Je peux trouver d’autres solutions : discuter, ignorer, en parler à un adulte

| | |


Quelques exemples de thérapie cognitive

Les P A N s sont la base de la psychothérapie cognitive.

D’où viennent nos Pensées Automatiques Négatives ?

Imaginons une situation de danger mortel : perdu dans la jungle et bruits dans la végétation.

Comment réagirait-on au moindre bruit suspect...
- On s’arrête, sueurs, palpitations, muscles tendus SURGENERALISATION
- « Il y a une bête, plusieurs » DEVINEMENT
- Sens aux aguets ON/OFF HYPER SENSIBILISATION
- « Je vais me faire attaquer »
- « Je n’entends plus rien : c’est mauvais signe » PERSONNALISATION
- « Je vais me faire dévorer si je reste là » VOYANCE NEGATIVE

1) Les Pensées Automatiques Négatives

(P A N) ou instinct de survie, de conservation de l’espèce

En thérapie, on apprend à :
- Attendre pour contrer les besoins impulsifs
- Avoir des contre- pensées positives, des pensées réfléchies, rationnelles

Les P A N s sont des distorsions émotionnelles.

SURGENERALISATION : un évènement négatif va rapidement déteindre sur tout.
- « De toute façon personne ne m’aime »
- « Qu’ai-je fais de bien dans ma vie ? »
- « Toute ma vie est un échec »

EFFET « TOUT OU RIEN » ou ON/OFF
- « C’est toujours sur moi que ça tombe ! »
- « Je suis nul »
- « Je n’y arriverai jamais »
- « Ce sont des cons »
- « Ils sont à mettre dans le même panier »
- « Je ne suis bon à rien »
- « Je suis un boulet pour ma famille »

PERSONNALISATION : tout évènement est vécu spontanément comme relatif à soi.
(Cas d’une connaissance qui ne dit pas bonjour)
- « Qu’est ce que je lui ai fait ? »
- « Elle me fait la tête, pourquoi ? »
- « Elle m’ignore : je ne suis pas digne d’être son ami »

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Les PANs

Les PANs peuvent conduire à la dépression et les TDAH ne rationalisent pas assez pour contrebalancer les PANs.

2) Dépressions et bénéfices secondaires

La perte du contrôle conduit au désespoir acquis :

Résignation acquise

Résignation suite aux brimades

Démotivation, laisser aller

Culpabilité, auto dévalorisation

Echec scolaire, perte de chance


Résignation acquise et dépression

}Résignation suite aux brimades}

Retrait, isolement

Aggravation de la dépression

Idées noires


En consultation, on fait prendre conscience des cercles vicieux de la résignation qui aggravent les situations d’échecs car s’auto stimulent.
On explique pourquoi il faut « redémarrer le moteur ».
Avec des jeux de rôle, des assignations de tâches on analyse les résultats au cours de la consultation suivante.
Enfin, on souligne la synergie entre ces assignations de psychothérapies et le traitement prescrit.

Sortir de la dépression

Remotivation, reprise de confiance

Revalorisation

Succès scolaire, « gain de chance »

Les thérapies comportementales et cognitives dans l’approche psycho éducative

1. Equilibre entre systèmes de renforcement et d’extinction

Un enfant réclame le droit d’allumer la télé

refus princeps des parents

Les parents fatigués cèdent

l’enfant hurle, se met en crise

Il y a double renforcement :

  • Renforcement positif pour l’enfant
  • Renforcement négatif pour les parents

2. Paradoxe de l’attention des parents

Un enfant préférera toujours une attention même négative que pas d’attention du tout...l’enfant est en recherche permanente d’attention positive et d’affection.
Lorsque l’enfant se comporte bien, il n’y a pas de souci, MAIS pas d’attention particulière de la part des parents.
Lorsque l’enfant se comporte mal, les parents focalisent alors leur attention, sont interpellés, passent beaucoup plus de temps avec l’enfant pour corriger son comportement, crier, le punir. Inconsciemment, l’enfant aura naturellement tendance à la provocation affective, surtout lorsque l’attention positive et affective des parents est insuffisante.

  • Ne pas forcément se précipiter quand un enfant pleure ou se plaint (mal au ventre...)
  • Essayer d’analyser les causes de cette demande affective
  • Parfois, feindre d’ignorer ces provocations affectives
  • Au contraire, manifester une grande attention positive lorsque tout va bien

En terme de psychothérapie Cognitive et Comportementale, il faut le renforcement positif des bons comportement et extinction des comportements inappropriés.

3. Il faut passer 90% du temps avec son enfant sur ce qui va bien, et 10% sur ce qui va mal

Attention négative

Focalisation sur ce qui va mal

Baisse de l’estime de soi

-Tu me déçois
- Tu es méchant
- J’en ai marre de toi
- par rapport aux autres
- Je ne veux plus te voir

Au plus, un enfant a confiance en lui, au plus il a conscience de ses défauts.

Attention positive

Enfant valorisé et en confiance

Augmentation de l’estime de soi

-Je suis fier de toi
- Tu es très sage aujourd’hui
- Merci de ce que tu as fait
- Je t’aime

Il y a un double renforcement :
- Renforcement positif pour l’enfant
- Renforcement de l’estime de soi

Applications Pratiques

Obéissance et Punitions

Ne surtout pas habituer les enfants « à répéter 10 fois la même chose » (sinon renforcement positif)

On obéit dès la première fois

Sinon, une menace : tu devras obéir de toute façon, et en plus, une punition avant

Tenir bon, quoiqu’il arrive ! (Rappeler respect - hiérarchie, pas d’inversion des rôles)

Toujours expliquer après coup que les parents sont fermes et punissent si nécessaire parce qu’ils aiment leurs enfants !

Inversion des rôles et insécurité affective

Toujours se poser la question suivante : est-ce moi ou mes enfants qui commandent ?

Tests affectifs permanents de nos enfants : « maman, papa, est-ce que vous m’aimez ? »

Désamorcez ces bombes et rendez vos enfants sûrs de votre amour.

Ne culpabilisez pas : vous éduquez vos enfants pour leur bonheur à venir

Une main de fer dans un gant de velours

Si mes parents cèdent à mes caprices, ...mais alors qui va vraiment me protéger dans la vie ?

Insécurité et impermanence de l’amour

Les enfants ont l’impression que l’amour est fragile, peut se modifier chaque jour, et dépend de leur attitude

« Mes parents ne m’aiment plus parce que je suis méchant ! », « je t’aime plus ! »

« Quelque soit ton attitude, je t’aime et je t’aimerai toujours ! »

Ne jamais utiliser de remarques « abandonniques »

Obéissance. Menaces et Punitions

Anecdote du jeu de rôle avec les adolescents : « si tu ne ranges pas tes affaires, je te confisque ta Gameboy pendant un mois ! »

Pourquoi la moitié des adolescents présents n’auraient pas obtempéré ?

« Parce que mes parents quand ils disent quelque chose il le font pas ! »

Quand on menace l’enfant d’une sanction, il est primordial d’aller jusqu’au bout de la menace : sanction si l’enfant n’a pas obéi (avec une certaine souplesse et adaptabilité)

La thérapie interpersonnelle ou TIP

De la même façon, on observe une corrélation entre disfonctionnements interpersonnels et TDAH.

La thérapie interpersonnelle s’appuie sur ces bases de réflexion :
- Devenir un expert du TDAH
- Inventorier et gérer les conflits interpersonnels
- Inventorier et gérer les déficits interpersonnels
Il faut connaître les particularités interpersonnelles inhérentes au TDAH pour mieux les gérer.

Structuration d’une TIP : thérapie brève et structurée en 12 consultations.

Consultations 1 à 3 : diagnostic, psycho éducatif, évaluation interpersonnelle

Consultations 4 à 9 : conflits interpersonnels, déficits interpersonnels

Consultations 10 à 12 : rappels, jeux de rôles et analyse des changements, conclusion

Conclusion

- Les TCC ont largement prouvé leur efficacité dans le TDAH
- Les TCC en deux dimensions : l’enfant ET ses parents
- Les TCC sont très bien acceptées par l’enfant...et ses parents (part très interactive, communication, ludique)
- Les résultats sont rapides et perdurent

La TIP en cours de développement est une psychothérapie prometteuse dans le TDAH.



P.-S.

Conférence du Dr Frédéric Kochman, pédopsychiatre à Lille

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