Il nous faut maintenant envisager la question des troubles en comorbidité, souvent appelés troubles associés. « Trouble associé » signifie que ce trouble se retrouve plus fréquemment associé au trouble considéré que dans la population générale correspondante, toutes caractéristiques prises en considération. On parle alors de comorbidité lorsqu’on retrouve la présence de deux ou plusieurs troubles en même temps.
Il est ici très important de noter que « le trouble en comorbidité est parfois dû au TDAH, surtout si l’évaluation et le traitement se font tardivement, mais il peut aussi n’y avoir aucun lien de causalité entre les deux » (Document de soutien à la formation, 2003).
Le Document de soutien à la formation (2003) parle de quatre troubles fréquemment présents en comorbidité :
- le Trouble d’opposition avec provocation ( prévalence estimée de 35 % à 66 % selon les recherches )
- le trouble des conduites ( prévalence estimée de 25 % à 50 % )
- le Trouble anxieux ( pouvant être soit un trouble obsessionnel-compulsif, soit un Trouble : Anxiété généralisée ou encore un Trouble : Anxiété de séparation, et dont la prévalence est estimée de 25 % à 30 % )
- le Trouble de l’humeur ( il s’agit le plus souvent chez l’enfant et l’adolescent TDAH d’un trouble dysthymique caractérisé par des symptômes dépressifs chroniques, moins sévères que dans l’Episode dépressif majeur, mais persistant sur une longue durée et dont la prévalence est estimée de 18 % à 75 %. Il nous faut préciser également ici que chez l’enfant, l’humeur dysthymique peut être irritable plutôt que déprimée comme on peut l’observer chez l’adulte. On observe souvent également perte d’appétit ou au contraire hyperphagie, insomnie ou hypersomnie, faible estime de soi, difficultés de concentration et parfois sentiments de perte d’espoir).
Il est bien évident que la forme mixte de trouble anxio-dépressif est la plus souvent cliniquement observée en fait.
Tout en le mentionnant comme également associé, le Document n’insiste pas suffisamment sur un autre trouble dont la fréquence d’association est tout aussi importante avec le TDAH, le Trouble des apprentissages incluant l’ensemble des « dys » (dysphasie, dyslexie, dysorthographie, dyscalculie, dysgraphie, dyspraxies diverses, etc ….).
C’est ainsi que Rosemary Tannock et Thomas E. Brown dans le chapitre 7 de l’ouvrage référencé plus haut, chapitre consacré au TDAH avec Trouble des apprentissages chez l’enfant et l’adolescent, donnent une prévalence de 20 % à 25 % d’enfants avec TDAH présentant en même temps des troubles dans les apprentissages (traduction libre), prévalence donnée en s’appuyant sur plusieurs recherches dont une large étude épidémiologique et clinique de M. Semrud -Clikeman et al, 1992, ayant utilisé des critères rigoureux de définition à la fois du TDAH et du trouble des apprentissages (Learning disabilities). ( Thomas E. Brown (2000). Attention-Deficit Disorders and Comorbidities in Children, Adolescents and Adults. Washington, DC : American Psychiatric Press, p. 238).
Précisons un petit peu plus les choses.
Concernant le trouble d’opposition avec provocation et le trouble des conduites, souvent retrouvés cliniquement associés, les études épidémiologiques ( telles celles d’Anderson et al., 1987 ; Bird et al., 1988, Szatmari et al., 1989), citées par J.H. Newcorn et J.M. Halperin, chap. 5 : Attention-Deficit Disorders With Oppositionality and Aggression, in Thomas E. Brown, 2000, p. 172 ), indiquent que ces deux troubles sont présents chez 40% à 70 % des enfants présentant un TDAH. Il est important de noter que cette comorbidité n’est pas unidirectionnelle, puisque ces auteurs, étudiant des enfants diagnostiqués comme présentant un trouble d’opposition avec provocation et/ou un trouble des conduites, ont montré que 40 % à 60 % d’entre eux présentaient également un TDAH (trad. Libre, p. 172).
Irwin D. Waldman et al. (2001, in Attention, genes and ADHD, chap. 7, p. 115) notent également que le TDAH et le Trouble des conduites sont en co-occurrence chez 30 % à 50 % des enfants TDAH et que le TDAH et le Trouble d’opposition avec provocation sont en co-occurrence chez 35 % de ces enfants. Dans le même ordre d’idée de l’absence de directionnalité de la comorbidité, Szatmari et al., en 1989 (étude citée par I.D. Waldman, p. 115), ont montré, dans une large étude épidémiologique ayant porté sur 2697 enfants, que 57 % des enfants présentant un Trouble des conduites présentaient également un TDAH et que 57 % des enfants présentant un TDAH présentaient également un Trouble des conduites !……. (traduction libre).
Concernant le champ clinique des troubles anxieux, les études de Biederman et al ( 1991) ou encore de Jensen et al (1993) parmi bien d’autres concordantes, ont montré que 30 % à 40 % des enfants présentant un TDAH présentaient également un Trouble anxieux. Par ailleurs, montrant qu’ici aussi il n’y a pas de directionnalité de la comorbidité, des études menées auprès d’enfants présentant un Trouble anxieux, telles les recherches de Last et al. (1992) ou encore Strauss et al. (1988), ont indiqué que 15 % à 30 % de ces enfants présentant un ou plusieurs trouble(s) anxieux présentaient également un TDAH. Il est intéressant de noter que selon une étude de Velez et al. (1989), le Trouble : Anxiété de séparation domine avec près de 25 % le spectre des troubles anxieux en comorbidité avec le TDAH entre 9 et 12 ans (et, selon nous, vraisemblablement avant également), pour n’être que de 4 % entre 15 et 20 ans. Cela paraît évident, mais, il faut soigneusement noter que ce Trouble : Anxiété de séparation représente encore 15 % des troubles anxieux en comorbidité avec le TDAH chez les adolescents de 11 à 14 ans !…….
Le Trouble obsessionnel -compulsif, lui, n’est retrouvé qu’autour de 6% à 10 % dans différentes études ( par ex. Toro et al., 1992 ; Riddle et al., 1990). Comme le dit M. Lecendreux (2003), « les T.O.C. sont relativement faiblement associés au TDAH, mais peuvent se révéler lorsque des tics ou une maladie de Gilles de la Tourette sont déjà présents (dans environ 7 % des cas) » ( p. 75 ) Ce sont également les conclusions de l’étude de J.T.Walkup et al.( 1999).
Concernant enfin les relations entre le Syndrome de Gilles de la Tourette et le TDAH, David E. Comings, qui a particulièrement étudié la question, a montré que le TDAH était présent
- chez 47 % de sujets présentant un SGT léger,
- chez 58 % de sujets présentant un SGT modéré et
- chez 83 % de sujets présentant un SGT sévère
( D.E. Comings. Attention -Deficit/Hyperactivity Disorder With Tourette Sybdrome. In Thomas E. Brown, op. cité, p. 366).
Autrement dit, « si la sévérité du SGT augmente, la fréquence de la comorbidité du TDAH avec le SGT augmente également » ( p. 366, trad. Libre ). Signalons toutefois que la prévalence du SGT, dans une très large étude portant sur la population générale d’A.H. Zohar et al. ( 1999), a été estimée comprise entre 0.5 et 36 pour 10 000, c’est-à-dire qu’il s’agit là d’une affection tout de même relativement rare. Les pourcentages donnés de comorbidité du TDAH avec le SGT doivent donc être rapportés à ces 0.5 à 36 pour 10 000…
