L’examen clinique de l’enfant TDAH Marie-Christine Mouren, Professeur de pédopsychiatrie

Introduction

Le Professeur Mouren note que dans son service, à Robert Debré, il y a eu, de tout temps, une empathie particulière à l’égard des enfants hyperactifs. Cette empathie existait déjà lorsque le service était dirigé par son prédécesseur, le professeur DUGAS.

Marie-Christine MOUREN voit beaucoup d’enfants TDAH en consultation : « pratiquement que ça ! ». A la perplexité de ses collègues : « Tu dois t’ennuyer ? », elle répond sans hésiter : « jamais ! ». Faisant observer que les enfants hyperactifs « sont tous différents », et qu’ils forment une population hétérogène.

Madame MOUREN reçoit en consultation des enfants TDAH depuis une quinzaine d’années, enfants mais aussi adolescents, tous âges confondus. Plus le temps passe, plus les interrogations concernant ces enfants se multiplient, note-t-elle, insistant sur « le cadre extrêmement hétérogène » que constitue l’hyperactivité. Un cadre qui évoluera, se démembrera ; son impression, et celle de tous les pédopsychiatres, étant qu’il existe des sous-types, des catégories différentes d’enfants ou adolescents hyperactifs.
Cela étant, même si les classifications aident au diagnostic, il n’en demeure pas moins que celui-ci n’est jamais facile. On observe souvent, en effet, la présence de troubles que l’on peut qualifier de « sub-cliniques » ; les critères reconnus du trouble déficit de l’attention /hyperactivité se situent alors en deçà du seuil requis ; parfois également, tous ces critères ne sont pas présents. On parlera volontiers, dans cette hypothèse, de « dimension » de l’hyperactivité, ces dimensions recouvrant, par exemple, l’impulsivité, l’instabilité motrice.

Dès lors, il est important de noter que le TDAH présente un double aspect : celui d’une catégorie, certes, - mais aussi celui d’une dimension ; et il en va de même lorsqu’on aborde la comorbidité, dont la recherche fait partie de l’examen clinique.

Concernant ainsi la comorbidité, il conviendra de se poser la question suivante : s’agit-il bel et bien d’un trouble associé au TDAH ? ou ce trouble fait-il partie de l’hyperactivité elle-même ?

Sur ce dernier point, Marie-Christine MOUREN conclue : « Il m’est arrivé plus d’une fois de distinguer deux troubles, alors qu’il s’agit d’un seul et même trouble ».

Elle prend pour exemple celui des troubles psychomoteurs. Ceux-ci font partie du tableau clinique du TDAH ; dès lors, le risque est de faire un diagnostic indépendant, et superflu, de troubles psychomoteurs, alors que ces troubles sont caractéristiques de l’hyperactivité.

C’est dire la complexité que revêt l’examen clinique, s’agissant par ailleurs d’une question, celle du TDAH, très évolutive sur tous les plans : clinique donc, mais aussi neuro-psychologique, imagerie cérébrale, et traitements.

Madame le professeur Marie-Christine MOUREN nous parle ensuite de sa pratique à l’hôpital Robert Debré.

Elle note, d’emblée, que celle-ci varie, et peut être différente selon les collègues. Il n’y a donc « aucune pratique inscrite dans le marbre pour une personne donnée ».

L’examen clinique est opéré à partir de plusieurs sources de renseignements : la famille, l’enfant ou l’adolescent lui-même, les enseignants, et plus généralement, toute personne de son entourage, éducateur ou rééducateur notamment.

Il s’agit par conséquent d’un « diagnostic multi-sources » qui sera posé, sur la base de plusieurs consultations, au moins deux, plutôt trois.
Il est rare que le traitement soit prescrit dès la première consultation.

• Entretien avec les parents

Il s’agit de poser un diagnostic de Trouble déficit de l’attention/hyperactivité « dans sa phase actuelle », souligne Marie-Christine MOUREN. La présence des différents symptômes est examinée : difficultés de concentration, impulsivité, agitation psychomotrice ; l’agitation psychomotrice est le symptôme le moins bien connu ; il peut s’agir d’une agitation sur place, ou d’une déambulation dans l’espace.

A cette occasion, il sera opéré un « démembrement de chacun de ces symptômes », afin de bien les distinguer. A noter que les « petits symptômes », tels que l’autoritarisme, l’entêtement, la mauvaise estime de soi, ne doivent pas être négligés,. De même, on prêtera attention à la labilité émotionnelle, qui peut aller d’une extrême sollicitude vis-à-vis d’autrui à des affects de colère, ou d’irritabilité.

• • Une notion importante : la variation de la symptomatologie selon le contexte et l’âge.

Cette notion est à prendre en compte, notamment à l’occasion de l’interrogatoire des parents.
Cet interrogatoire est adapté à l’âge du sujet ; si c’est un enfant, les questions seront différentes selon qu’il est ou non en âge scolaire ; les questions varieront aussi si le sujet est adolescent.

• • A quel âge les troubles ont-ils commencé ?

Pour dessiner une sémiologie du développement des troubles du sujet, il convient de rattacher le tableau clinique actuel à son début.
En général, la réponse des parents est : « C’est comme ça depuis le début ».

• • Antécédents familiaux d’hyperactivité

Les questions seront posées :
« Le sujet est-il le seul dans la famille à se comporter de cette façon ? » ; « et vous Madame ? » ; « et vous Monsieur, votre cursus ? » ; « Est-ce quelque chose que vous avez vous-même éprouvé ? » ; et, avec tact : « Etes-vous encore un peu comme cela ? ».
Une notion : celle d’agrégation familiale du trouble déficit de l’attention/hyperactivité.

• • Questions aux parents sur la comorbidité

Marie-Christine MOUREN rappelle qu’il convient de ne pas tomber, ici, dans le piège des troubles associés. « Ce que je qualifiais parfois de troubles associés fait partie intégrante du trouble du TDAH » souligne-t-elle, revenant sur des aspects passés de son expérience.
Ce questionnement, troubles associés ou troubles propres à l’hyperactivité, n’est pas qu’intellectuel. En effet, si le trouble comorbide, (prenons l’exemple de la mauvaise coordination motrice), est inclus dans le tableau clinique du trouble déficit de l’attention/hyperactivité, le médicament pourra améliorer le comportement du sujet, alors que de multiples séances psychomotrices déboucheront sur peu de résultat. A l’inverse, une dysorthographie réelle par exemple, que masquerait l’hyperactivité, nécessitera un diagnostic autonome et une rééducation.

Parfois, un glissement s’opère, chez le sujet, vers le trouble des conduites antisociales. Ce qui se manifeste alors par le passage à des actes agressifs, ou une agressivité détournée.

De même, pour l’abus de substances, la question de la comorbidité sera abordée. Dans ce cas, note le professeur MOUREN : « je pose directement la question aux plus grands ».

• • Dernier temps de l’interrogation familiale : une évaluation générale

Cette partie de l’examen clinique n’est pas spécifique au TDAH, mais elle fait partie néanmoins du diagnostic.
Seront examinés : l’histoire de la grossesse ; l’accouchement et les conditions de la naissance (traumatismes obstétricaux, tabagisme, alcoolisme de la mère, etc.) ; tous les facteurs de risque et donc d’environnement du trouble déficit de l’attention/hyperactivité ; les premiers développements du tempérament de l’enfant, notamment quant à son sommeil, l’existence de tics éventuels, ou d’une épilepsie…
Une histoire médicale de l’enfant sera ainsi dressée.
Enfin, au terme de cette première consultation, on donnera aux parents l’échelle de Conners qui leur est spécifique. Ils rapporteront cette échelle d’évaluation lors de la deuxième consultation.

• Consultation avec l’enfant ou l’adolescent

On procédera avec l’enfant ou l’adolescent à une évaluation du retentissement du trouble, c’est-à-dire son mal être, sa vie de « puni », de rejeté, d’enfant en échec, d’enfant victime.

Il convient d’apprendre, souligne Marie-Christine MOUREN, « à les regarder bouger ». « Ils passent sous le bureau, jouent avec les stores, les cassent parfois, mais parfois, ils ne font rien de tout ça ! ».

Ainsi, l’observation en situation constitue une grande aide au diagnostic. En bref, il convient d’apprendre à écouter, à voir, à ne pas se contenter seulement d’écouter, et de transcrire sur le dossier.

• Enseignants

Une échelle d’évaluation de Conners existe pour les enseignants. Parfois, un contact téléphonique avec l’enseignant est pris à l’hôpital.

• Examens complémentaires

Ils prennent la forme de tests psychologiques projectifs,. Peuvent être entrepris également un examen de langage, un niveau scolaire, une mesure de l’efficience intellectuelle.
Concernant les tests neuro-psychologiques, Marie-Christine MOUREN fait part de sa perplexité : « J’attends qu’on m’apprenne comment les utiliser en routine ».

Sont-ils destinés à évaluer le retentissement, ou à établir un diagnostic ? Personnellement, Marie-Christine MOUREN ne pense pas qu’ils puissent être mis à profit pour établir un diagnostic.

L’examen somatique : dans l’idéal, il faut le faire avec un neuro-pédiatre, qui peut interpréter les « petits signes » et peut guider les examens complémentaires (IRM, tracé encéphalogramme, caryotype).

• Diagnostic positif et diagnostic différentiel

Marie-Christine MOUREN rappelle la distinction entre « diagnostic positif et différentiel », entre catégories d’hyperactivité et dimensions de l’hyperactivité. Sur ces points également, le neuro-pédiatre a un rôle à jouer.

Enfin, Marie-Christine MOUREN souligne que pour le moment, le diagnostic débouche sur une « adaptation thérapeutique plutôt univoque » (traitement médicamenteux), mais on peut penser qu’à l’avenir, un ciblage thérapeutique plus adapté sera possible

1. Question au professeur MOUREN-SIMEONI relative à la comorbidité troubles anxieux, troubles de l’humeur et hyperactivité

Réponse :
Souvent les troubles anxieux ou les troubles de l’humeur sont des troubles « internalisés », qui sont présents et intriqués à l’hyperactivité. Se pose donc, en effet, la question de la réalité de tableaux comorbides ; il est patent que ces troubles sont soit la conséquence de l’hyperactivité, soit composent avec elle un seul trouble qui aurait plusieurs versants.

2. Question aux professeurs MOUREN-SIMEONI et MAZET sur l’origine purement chimique de l’hyperactivité, ou alors, une origine qui serait liée à l’enfance, après quoi un processus chimique se mettrait en place ?

Réponse professeur MAZET :
Le modèle de développement du TDAH est un modèle « bio-psycho-social ». Il existe donc bel et bien des facteurs multiples à l’œuvre dans l’hyperactivité.
Toutefois, il ne faut pas confondre causes et mécanismes de l’hyperactivité. Aussi, ce n’est pas parce que l’on aura isolé des problèmes de dysfonctionnement au niveau des neuromédiateurs (donc, des mécanismes) qu’on aura déterminé pour autant des causes au trouble lui-même.
Il y a donc là, en effet, un vrai problème, dans l’ordre des causes et des mécanismes, psychologiques et neuro-biologiques de l’hyperactivité.

Réponse professeur MOUREN-SIMEONI :
Aujourd’hui, personne ne peut se prévaloir d’avoir compris l’articulation des mécanismes de l’hyperactivité, qu’ils soient neuro-chimiques ou environnementaux au sens large, c’est-à-dire intégrant par surcroît l’anté-natal.
« Chaque fois que vous lisez des choses catégoriques à ce sujet, - fermez le livre ! » (applaudissements).